PICC导管维护标准流程

血液肿瘤科

        因经外周静脉置入中心静脉导管 ( PICC )可长期输入高渗性及刺激性药物已被广泛应用于临床,尤其适用于肿瘤化疗患者。

        PICC 在留置期间出现的并发症,一直是临床护士所困扰的问题。而 PICC 导管能否安全、长期使用,关键在于置管后的日常维护。

        (一)PICC 导管维护流程

        1. 评估

        穿刺点评估:至少每天评估穿刺点一次,有无发红、肿胀、渗血、渗液及硬结。

        导管评估:评估导管有无移动、打摺,是否脱出或进入体内。

操作前是否要抽回血?

        2014 年我国卫生部颁布了最新的静脉输液治疗行标,明确规定了中心静脉导管包括 PICC 都必须通过抽回血来确定导管在血管内。

        INS 在《2016 输液治疗实践标准》冲管与封管标准:在每次输液之前,应冲洗血管通路装置,并抽回血,以评估导管功能,预防并发症。

PICC导管到底为什么要抽回血呢?

        抽回血目的在于判断导管开口处有无血栓及纤维蛋白鞘形成。这两个东西只要形成就会严重影响抽回血,而且也是后期严重并发症,越早发现,越好处理。

        敷料评估:评估敷料有无潮湿、脱落、污染,更换日期是否到期(至少每 7 天更换一次)。

        2. 操作程序

        第一步 : 更换输液接头

        目的:预防感染

        频率:建议至少每 7 天更换一次;发现输液接头内有血液或残留药液;明确被污染时。

        接头类别:建议使用分隔膜,正压或者恒压接头。

        步骤:

        1. 打开换药包,将思乐扣投入换药包内。

        2. 用皮尺测量肘正中上方 10 cm 处臂围并记录。

        3. 揭开固定输液接头的胶布,如有胶痕用酒精给予清除。

        4. 更换输液接头:打开输液接头待用,卸下旧输液接头。

        5. 打开酒精棉片包,用酒精棉片消毒厄路式接头,给予用力多方位擦拭 15 秒。

        . 用无菌生理盐水预冲输液接头,连接新的输液接头。

        第二步:冲洗导管

        定义:用生理盐水将导管内残留的药液冲入血管,应用于输液前或两种药物之间,避免残留药液刺激局部血管,减少药物之间的配伍禁忌。

        目的:保持导管通畅

        冲洗方法:成年人或不限制水盐的病人通常用 10~20 mL 生理盐水(儿童病人或限水盐病人可用 2 倍管腔加辅助延长管容量的生理盐水),采用脉冲式冲洗方法,使生理盐水在导管内形成小旋涡,有利于把导管内的残留药物冲洗干净。

        冲洗频率:

        1)冲管间隔时间以保持导管通畅为前提,可以 24 h、12 h 或 8 h 冲管一次;

        2)在每次静脉输液、给药后,或输注血液或血制品以及输注 TPN 后;

冲封管方式(SASH):按生理盐水(S)-药物(A)-生理盐水(S)- 肝素(H)原则执行。

        SASH 就是在给予肝素、不相容药物/液体前后,均使用生理盐水冲洗,以避免药物配伍禁忌产生不良反应或发生药物沉淀,最后用肝素溶液封管。

        封管液使用:

        按照血管通路装置和无针输液接头的使用说明,应用 10 单位/mL 稀释肝素液或不含防腐剂的 0.9% 氯化钠溶液(USP)对 PICC 进行封管。

        步骤:

        1. 注射器抽好 20 mL 生理盐水;

        2. 脉冲方式冲洗导管(双腔两个腔都要冲);

        3. 正压封管:在生理盐水冲洗后用稀释肝素液,每次 2~5 mL,正压封管。

        方法 1(连接肝素帽):

        将针尖留在肝素帽内少许,正压推注封管液,一边推一边拔针头,推液速度大于拔针速度,先夹闭拇指夹,退针。

        方法 2(无针正压接头):

        先去除注射器后夹拇指夹。



        肝素盐水的配置建议:

        浓度为 0-10U/mL,多用于成人;浓度为 0-5U/mL,多用于儿童;冲管液最小量应为导管和附加装置容量的 2 倍。

        第三步 : 更换透明敷料、思乐扣

        PICC 虽具有诸多优点,但在临床使用过程中发现导管较难牢固固定,导致导管相关并发症的发生。用思乐扣为患者固定 PICC 导管降低了 PICC 导管的脱出率,使病人感到安全舒适,但是价位较高,目前并未大范围普及。

        更换频率:根据敷贴的材料、病人的年龄、疾病状况、本机构内的感染率、环境因素以及供应商的指导意见而定,但透明敷贴最多放置 7 天。思乐扣一般也是更换敷贴(7天)时一起更换。

        注意:应该每日观察穿刺点及周围皮肤的完整性。

        步骤:

        1. 去除透明敷料外胶带。

        2. 0 度角平行撕拉,自下而上去除原有透明敷料。

        3. 手消毒后再戴手套。

        4. 拆除旧思乐扣:脱离(轻轻打开锁扣,小心从锁扣上移开导管),卸除(用酒精浸润、溶解思乐扣固定装置下方的粘合剂,直至将思乐扣固定装置从皮肤上移开)。


        5.左手持纱布覆盖在正压接头上提起导管,右手持酒精棉棒 1 根,避开穿刺点直径 1 cm 处,顺时针去脂、消毒,范围:以穿刺点为中心直径 15 cm(大于贴膜的面积)。再取第 2、3 根酒精棉棒同样的方法逆、顺时针脱脂并消毒皮肤。待干。

        6. 再取碘伏棉棒 1 根以穿刺点为中心顺时针消毒皮肤,取第 2、3 根碘伏棉棒同样的方法逆、顺时针消毒皮肤。

        注:酒精、碘伏消毒方法参照中华人民共和国卫生部《医疗机构消毒技术规范,2012 版》。


        建议:

        · 导管在维护过程中不作为常规消毒。

        · 若出现导管有血迹,污渍等情况时可使用洗必泰或聚维酮碘,必须待干后贴敷贴,否则容易出现皮疹及导管损坏。

        7.  安装思乐扣(使用思乐扣固定法):皮肤处理-按压-撕开-贴放。

        8. 10*12 cm 透明敷料无张力粘贴,透明敷料应完全覆盖住思乐扣。

        1)无张力粘贴透明贴膜如下:


        2)胶带蝶型交叉固定贴膜下缘,再以胶带横向固定胶带横向固定延长管。在记录胶带上标注操作者姓名及日期,贴于透明敷料,如下:


        3. 注意事项

        1. 禁止使用小于 10 mL 的注射器冲管、给药;要采用脉冲式正压封管,以防止血液返流进入导管。

        提醒:遇导管堵时,分析堵塞原因,不应强行冲管;确认导管堵塞时,PICC 应遵医嘱及时处理并记录。

        2. 可以加压输液或输液泵给药,但不能用于高压注射泵推注造影剂(三向瓣膜式导管)。

        3. 去除敷料时要自下而上,切忌将导管带出体外,去除敷料时尽可能不污染贴膜下皮肤及导管。

        4. 勿用酒精棉签消毒穿刺点,以免引起化学性静脉炎。

        5. 将体外导管放置呈弯曲,以降低导管张力,避免导管移动。

        6. 严格无菌操作,敷料要完全覆盖体外导管,以免引起感染。如发现污染、患者出汗多及敷料卷边时,应及时更换透明敷料。

        7. 疑似体外导管被污染,可用洗必泰消毒。

        8. 完全待干后再覆盖敷料。


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